С резаными ранами гортани мы встречаемся чаще всего при попытках самоубийства или убийства. Обыкновенно линия разреза проходит между щитовидным хрящем гортани и подъязычной костью, напоминая момент операции pharyngotomia subhyoidea.Окостеневшие хрящи гортани оказывают режущему инструменту значительное сопротивление, поэтому-то ранения хрящей и встречаются значительно реже. Разрез между подъязычной костью и щитовидным хрящем не опасен: здесь нет крупных сосудов, сосудисто-нервный пучок, защищен от повреждения верхними рожками щитовидного хряща. Отека гортани обычно не наблюдается, поэтому надобности в трахеотомии нет. Оказание помощи раненому сводится к остановке кровотечения, если оно еще есть, и послойному зашиванию раны. Швы накладываются на слизистую оболочку и membrana thyreohyoidea, па мышцы, на кожу. Первые дни ограничивается прием пищи.
При другой локализации разреза и при ранении хрящей надлежит произвести трахеотомию. Лечение раны лучше вести открытым способом.
При ранениях гортани не рекомендуется вводить трахеотомическую канюлю прямо через раневое отверстие, так как это способствует попаданию инфекции в легкие, а также развитию деформации гортани.Наряду с трахеотомией надо обратить внимание на восстановление просвета гортани. Достигается это тампонированием гортани через раневое отверстие или через трахеостому. Тампонированием достигается одновременно и остановка кровотечения.
При ранениях гортани крупными осколками, вызывающими значительное сужение гортани, создаются условия для развития эмфиземы шеи и средостения. Небольшая эмфизема обычно проходит сама собой после трахеотомии. При эмфиземе средостения, вызывающей значительное затруднение дыхания, Тигель (Tiegel) предлагает следующее мероприятие. Он делает разрезы кожи над jugulum, накладывает над ними колпачок Klapp’a и отсасывает воздух водоструйным насосом.
Ранения гортани крупными осколками часто влекут за собой стойкие стенозы гортани, особенно при ранениях перстневидного хряща.
Однако, надо сказать, что мероприятия эти могут иметь место только через длительный срок после полного заживления раны - не ранее чем через 8-12 месяцев. Раннее оперирование может вызвать рецидив перихондрита и новую деформацию гортани.
Диагностика нагноений нередко очень трудна. Типичной картины синуита (полоска гноя в носу) может не быть, так как гной стекает в носоглотку или выделяется наружу через раневое отверстие, симулируя обычное раневое выделение. Рентгеновский снимок часто оказывает помощь в диагностике. Ранние бурно протекающие менингиты не часты, чаще наблюдаются поздние менингиты, когда наружная рапа уже иногда успеет зажить.Все вышесказанное определяет поведение врача при ранениях верхних придаточных пазух. Предотвратить возникновение менингита может только оперативное вскрытие пазухи, с удалением осколков кости и инородных тел, если они имеются. Из всех способов оперирования предпочтение надо отдать партийным способам. Через разрез Кил-лиана иногда с дополнительными разрезами, перпендикулярными к основному, можно широко вскрыть лобную пазуху, решетчатый лабиринт и основную пазуху. Пазухи широко соединяются с полостью носа, средняя раковина удаляется во всех случаях, lamina papyracea тоже, если она повреждена. Полость рыхло тампонируется и лечение ведется через наружный разрез.
При больших разрушениях стенок лобной пазухи, когда нет возможности сохранить просвет ее, применяется операция Риделя, в остальных случаях оперативное вмешательство должно удовлетворять и косметическим требованиям, Само собой разумеется, что за выполнение этих операций должен браться только опытный хирург.
При отсутствии надлежащих знаний оперативное вмешательство может оказаться опаснее самого ранения. Особенно опасно повреждение laminae cribrosae. Отсюда вывод, что подобные операции могут быть произведены лучше всего в специальных стационарах. При операциях крайне желательно применение безмолоткового метода В.И. Воячека.
В отношении случаев с точечным входным и выходным отверстиями, когда можно надеяться на первичное заживление, применима следующая тактика: осторожная транспортировка в передовой госпиталь, наблюдение там в течение 8-14 дней, затем эвакуация в глубокий тыл.
При возникновении менингита транспортировка вредна при всех обстоятельствах. В случаях повреждений, вызванных переломом основания черепа, применима сначала выжидательная тактика, а при нарастании менингеальных явлений - осторожное оперирование.
Ранения полости носа имеют самый разнообразный характер, начиная от гладких сквозных ранений носовых раковин и перегородки и кончая большими разрушениями этих органов. При оказании помощи раненому преследуется двойная цель - остановка носового кровотечения и сохранение нормального просвета носовой полости.Для организма одинаково вредны и слишком узкая носовая полость, препятствующая дыханию, и слишком широкая полость с наклонностью слизистой оболочки к атрофии и образованию корок.
Поэтому очень важно сохранить в носу еще жизнеспособные обрывки тканей и осколки кости, установить их в правильном положении. Все это требует обладания техникой риноскопии, знания топографической анатомии носовой полости, а поэтому лучше с самого начала перевести такого больного в специализированное отделение госпиталя. Кровотечение останавливается введением в полость носа тампона, лучше всего пневматического тампона Мезрина, который не наносит лишней травмы.
При отсутствии тампона Мезрина сгустки крови из носа удаляются, и носовая полость тампонируется одним длинным тампоном. Тампонада носа по Беллоку должна быть оставлена, так как она очень часто ведет к заболеванию среднего уха. Тампон из носа извлекается не позже следующего дня. Держание тампона в носу более одних суток ведет иногда к развитию сепсиса или к заболеванию ушей. Прежде чем извлечь тампон, его размачивают перекисью водорода, затем постепенно извлекают, все время закапывая перекись водорода.
Если кровотечение возобновляется, то в нос вводится новый тампон. Значительное кровотечение, возобновляющееся в течение нескольких дней, показывает, что ранена крупная артериальная ветвь, тогда может возникнуть вопрос и о перевязке a. carotis externa.
Все время, пока в носу находится тампон, надо зорко следить за состоянием ушей, и при появлении острого отита уже в первые дни показан парацентез. Для предотвращения сепсиса назначается стрептоцид (по 3 таблетки 3-4 раза в день).
Повреждения носа бывают различны. Речь может итти о тупых повреждениях наружного носа, о его ранениях, ранениях полости носа, придаточных пазух, инородных телах в виде пуль, осколков, земли, камней, наконец, повреждения носа наблюдаются при переломах основания черепа и огнестрельных ранениях черепа, связанных с резким повышением внутричерепного давления (депрессионные переломы).В последнем случае наиболее часты переломы laminae cribrosae, которая наряду с tegmen tympani является излюбленным местом подобных травм.
Повреждения носа и его придаточных пазух протекают под влиянием нескольких факторов. Во-первых, обильное кровоснабжение носа (нос питается кровью от 3 крупных артерий - a. carotis ext., a. carotis int. и a. maxillaris int.), обусловливает чрезвычайную живучесть тканей и нередкое заживление первичным натяжением.
Во-вторых, связь венозной системы носа с венами мозга (v. ethmoidalis ant. с v. ophthalmica) способствует переносу инфекции в полость черепа, чаще всего в sinus cavernosus. Наконец, близость мозга и его оболочек и наличие в носу инфекции прямо располагают к базилярным менингитам в результате иногда и небольших повреждений.
Исходя из всех этих условии, надо считать повреждения носа опасными, требующими особого внимания, знакомства с топографической анатомией носа и со специальной техникой оперирования. Зато при наличии всех этих условий лечение повреждений носа является благодарной задачей.
Ввиду поверхностного положения раковины потеря ее или даже только части ее бросается в глаза как значительный обезображивающий фактор. Кроме того, отмечена способность ушной раковины приживать даже при значительном повреждении. Поэтому в отношении тканей раковины показан консерватизм.Если предполагается, что больной будет долгое время находиться под наблюдением, тогда на кожу раковины после соответствующей очистки накладываются швы тонким шелком, чтобы предотвратить гангрену раковины; при первых признаках возникновения перихондрита раковины (припухлость, болезненность), швы должны быть распущены. Если пострадавшему предстоит длительная эвакуация, то во избежание перихондрита показана выжидательная тактика. В дальнейшем могут быть наложены вторичные швы, когда края раны покроются грануляциями.
При ранениях в области отверстия наружного слухового прохода сужение последнего избегается длительной тампонадой. При оставшихся после выздоровления дефектах раковины применяются пластические операци.
Операция заключается в следующем: разрез, как при мастоидотомии, отсепаровка кожного слухового прохода, если надо, его расщепление вдоль, осмотр задней и передней стенок слухового прохода, удаление осколков кости и пули. При всех этих манипуляциях надо беречь барабанную перепонку от повреждения. Если ранение захватывает и сосцевидный отросток, то его тоже оперируют. Передняя его стенка удаляется как при радикальной операции, но только до “мостика”. В конце операции производится пластика слухового прохода. Таким образом, получается мастоидотомия с пластикой слухового прохода. Позадиушной разрез зашивается, если оперированный остается на месте, или оставляется открытым, если предстоит эвакуация. Послеоперационное лечение заключается в тампонировании раны через наружный слуховой проход. При ранениях наружного слухового прохода сравнительно легко установить глубину и характер повреждения.
Для этого достаточно осмотреть слуховой проход сначала без воронки, затем с воронкой, зондировать его стенки, удалить сгустки крови. Труднее бывает определить, имеем ли мы дело с изолированным повреждением слухового прохода, или повреждены также и барабанная перепонка, и среднее, а может быть, и внутреннее ухо. Разобраться во всех этих вопросах можно путем исследования слуха, наблюдения за больным, рентгенографии и т. д.
В сомнительных случаях лучше оставить пострадавшего на месте до выяснения всей картины, чем рисковать получить во время транспортировки нагноение среднего и внутреннего уха со всеми вытекающими отсюда последствиями. В относительно редких случаях попадания в наружный слуховой проход инородных тел (пуль на излете, осколков и др.) их удаляют как заклинившиеся инородные тела
Опасность присоединения инфекции при переломах пирамидки очень велика, так же как и возникновения внутричерепных осложнений (менингит, гнойник мозга и проч.).Поведение врача при переломах пирамидки должно основываться на величайшей бдительности с одной стороны, а с другой - на предупреждении возникновения инфекции. Поэтому ни в коем случае нельзя допускать каких бы то ни было манипуляций в ухе - промывания, протирания, удаления сгустков и проч. Асептическая повязка, запрещение сморкаться, зоркое наблюдение за больным (температура, пульс, лейкоцитарная формула, появление менингеальных или мозговых симптомов), общее лечение (абсолютный покой, стрептоцид, хлористый кальций внутривенно, уротропин, тщательный уходи проч.) - вот те мероприятия, которые могут применяться у постели такого больного.
Само собой разумеется, что о сколько-нибудь продолжительной транспортировке больного речи быть не может. Транспортировка допустима только на самолете и сразу до места, без всяких промежуточных этапов. При нарастающих признаках инфекции показано оперативное вмешательство, которое может заключаться на первых порах в радикальной операции или расширенной мастоидотомии (аттикоантротомия). Лабиринтотомия может быть применена при уверенности, что инфекция проникла уже во внутреннее ухо.
В чем бы ни заключалось оперативное вмешательство, к нему предъявляется одно лишь требование - оно должно быть выполнено безмолотковым способом, и в этом отношении способ В.И. Воячека незаменим. Едва ли надо подчеркивать, что послеоперационное лечение должно проводиться со всяческой осторожностью и тщательностью.
Переломы основания черепа возникают как результат тупой травмы (падение, сдавление), иногда при огнестрельных ранениях, как самого основания черепа, так и отдаленных касательных ранений черепа, связанных с резким повышением внутричерепного давления.Направление переломов пирамидки двоякое: либо вдоль пирамидки, либо поперек - на месте sutura petrosquamosa. Последнее направление часто сопутствует тангенциальным ранениям черепа. При переломах вдоль пирамидки наступают обширные кровоизлияния во внутреннее ухо, а иногда и в барабанную полость.
Разрывы барабанной перепонки с кровотечением из слухового прохода не редкость. При разрывах твердой мозговой оболочки вместе с кровотечением наблюдается истечение и цереброспинальной жидкости. Кровотечение из носа также, как правило, сопутствует переломам.
Симптомы со стороны уха при переломах пирамидки часто маскируются общим тяжелым состоянием больного. С самого начала слух теряется полностью. Убедиться в этом можно только при применении трещетки Барани. Здоровое ухо заглушается трещеткой, а больное исследуется шопотной разговорной речью или криком. Вез заглушения здорового уха оно может воспринимать разговорную и даже шопотную речь даже при затыкании его пальцем.
Вагенер советует затыкать здоровое ухо пальцем со смоченной ватой и производить при этом массирующие движения пальцем. Л. Т. Левин в свое время рекомендовал пользоваться для заглушения уха трением ладонью ушной раковины. Способ этот так же, как и Вагенера, по-видимому, не вполне надежен. Иногда полезна модификация способа Левина, а именно раковину трут через наложенный на нее лист плотной бумаги.
Со стороны вестибулярного аппарата наблюдаются явления раздражения, а затем выключения лабиринта. В первое время наблюдается спонтанный нистагм в больную сторону, через несколько дней он приобретает направление в здоровую сторону (см. табл. на стр. 32). Калорическая реакция в это время исчезает на больной стороне. Калорическая реакция вызывается чаще всего охлаждением полукружного канала (горизонтального или фронтального) путем вкладывания в ухо ватки, смоченной в эфире, или вдувания в ухо холодного воздуха. При сохранении функции лабиринта при охлаждении его появляется нистагм, при угасании функции лабиринта калорическая реакция отрицательна.
При переломах пирамидки нередко можно наблюдать и паралич или парез лицевого нерва. Головокружение, рвота, потеря равновесия, шум в ушах - все эти симптомы поражения внутреннего уха обычно маскируются мозговыми явлениями, которые наблюдаются при сотрясении мозга и переломах основания черепа.
Повреждения уха выделяются из всех повреждений черепа своей резко очерченной симптоматологией, именно: расстройством слуха, в разной степени, расстройством равновесия и в некоторых случаях параличем лицевого нерва. Встречаются повреждения органа слуха, несомненно, чаще, чем принято думать. Объясняется это тем, что на фоне травмы черепа вообще повреждения уха легко просматриваются, особенно если на это не обращается специального внимания. Повреждения уха надо всегда считать серьезными, так как анатомические условия (связь с носоглоткой) располагают к проникновению инфекции, а близость к оболочкам мозга и крупным венозным сосудам способствует переходу воспалительного процесса из уха на жизненно важные органы.Классификация повреждений уха различна в зависимости от того, что положено в основу классификации. Так, например, К. Клаус делит повреждения уха на прямые и непрямые, но резкой границы между этими группами провести не удается. Непонятно, почему разрыв барабанной перепонки, произведенный осколком, пулей или вообще инородным телом, считается прямым повреждением, а разрыв перепонки, вызванный давлением воздуха на перепонку, считается непрямым.
Поэтому кажется более целесообразным классифицировать повреждения по действующему фактору, как звуковая травма, воздушная травма, переломы основания черепа, огнестрельные ранения, повреждения электричеством и проч.
Вторым актом операции создается трубка из дубликатуры кожи груди. Трубка соединяется с шейной фистулой пищевода, а внизу - с концом топкой кишки.Вместо тощей кишки Kelling и Hacker пользовались отрезком поперечной кишки. Hirsch и Jianu поступали иначе. Они выкраивали из большой кривизны желудка полосу, делали из нее трубку, которая и соединялась с кожной трубкой.
Все эти способы, по мнению Глюка и Серензена, в будущем уступят, вероятно, место методике Kirschner’a, который в один прием достигает соединения шейной части пищевода с желудком. Сущность операции Kirschner’a (1920) заключается в следующем. Кожный разрез ведется слева ниже реберной дуги.
Перевязкой сосудов, питающих дно желудка, cardia, левую половину большой и малой кривизны, желудок мобилизуется. Конец пищевода отрезается от желудка с небольшой полоской желудочной стенки. Образовавшееся в желудке отверстие сразу же зашивается. Конец пищевода с полоской желудочной стенки соединяется с петлей тощей кишки, проведенной через щель в брыжейке толстой.
Благодаря этому секрет из пищевода поступает непосредственно в тощую кишку. Желудок после разъединения с пищеводом становится настолько подвижным, что его можно подтянуть под кожей груди до ключицы, при этом оберегают краевые сосуды желудка. На самом высоком месте теперь находится дно желудка, асам желудок благодаря тяге превращается в подобие трубки.
На месте, где желудок проходит через разрез брюшины, края последней пришиваются к стенке желудка. Рана живота зашивается. На шее отыскивается и выделяется пищевод и возможно ниже перерезается. Нижний его конец зашивается и погружается в средостение, а верхний подшивается к дну желудка.
При полной непроходимости пищевода вследствие ожогов выключенный пищевод можно заменить разными способами. Одним из самых простых средств является следующий. Производится гастростомия и эзофаготомия. Когда раны заживут, через рот можно ввести резиновую воронку, конец которой проводится через пищеводное отверстие.Конфигурацию воронки надо изменить таким образом, чтобы она не производила давления на трахею и не вызывала пролежней; острые края сглаживаются нагреванием на пламени спиртовки. Когда воронка вставлена на место, к ее концу присоединяется резиновая трубка, которая другим концом вводится в гастростомическое отверстие.
Таким образом, больной не лишается возможности принимать пищу естественным путем, жевать ее и получать вкусовые ощущения, а это в хорошую сторону отражается на общем питании и состоянии больного.
Глюк и Серензен считают, что подобная замена пищевода применима не только при рубцовой непроходимости пищевода, но и при стенозах, вызванных злокачественными опухолями. В последнем случае рост опухоли замедляется, кахексия развивается медленнее, и срок жизни больного удлиняется.
Само собой разумеется, что хирурги не могут удовлетвориться искусственными приспособлениями для замены пищевода. Давно уже возникла мысль заменить пищевод трубкой из тканей самого организма. В 1904 г. Bircher первый сделал подобную попытку. В двух случаях он сделал из кожи груди трубку, которую во второй сеанс соединял с пищеводной фистулой на шее и фистулой желудка. Оба больные умерли раньше, чем пластика была закончена.
Дальнейшие попытки в том же направлении также не имели успеха, так как на месте соединения кожной трубки с желудком образовывалась фистула вследствие разъедающего действия желудочного сока. Roux пытался избежать этого тем, что вводил между желудком и кожной трубкой кусок тонкой кишки, секрет которой нейтрализовал бы до известной степени вредное действие желудочного сока. Этот опыт тоже не удался, так как кишка, лишенная питания вследствие натяжения брыжейки и сдавления ободочной кишкой, отмирала.
Herzen избежал этого затруднения тем, что кусок тонкой кишки он проводил в щель в брыжейке ободочной. В результате ему удалось приживить конец кишки под кожей груди и достигнуть хорошо функционирующего соустья кожной трубки с желудком. Wullstein предложил свой комбинированный способ, при котором верхняя часть искусственного пищевода создавалась из кожи груди, а для соединения его с желудком применялся кусок тощей кишки (jejunum). По этому способу, который в отдельных деталях был модифицирован и улучшен Лексером, был с успехом прооперирован ряд больных. Операция состоит в следующем. Посредством лапаротомни резецируется кусок тощей кишки, имеющий наиболее длинную брыжейку. После этого восстанавливают целостность кишечника, сшивая кишку конец-в-конец или бок-в-бок.
Резецированный кусок проводится через щель в брыжейке толстой кишки, нижний конец его вшивается в желудок, верхний конец подтягивается под кожей груди настолько высоко, насколько возможно без особого напряжения, и пришивается к щели в коже.
Это вмешательство, как средство лечения Рубцовых стриктур пищевода, введено Е. Бёклем (1884) и Иенкелем (1912), широко пропагандировал его Лотгейзен (Вена). Электролиз незаменим при лечении так называемых непроходимых стриктур. Дело в том, что непроходимые для пищи и контрастной массы стриктуры часто оказываются проходимыми при химическом исследовании.Лотгейзен производит его следующим образом. Больному дается проглотить немного 2-5% раствора Ferri lactici. Через 5 минут из желудка добывается через гастростому немного желудочного сока или промывной воды и смешивается в пробирке с раствором железисто-синеродистого калия. При проходимости пищевода получается голубое окрашивание (образование берлинской лазури).
Эвальд поступает иначе. Он дает проглотить больному крепкого раствора йодистого натрия. К добытому через 5 минут желудочному соку или промывной воде добавляется дымящая азотная кислота и хлороформ. После взбалтывания получается краснофиолетовое окрашивание в случае хотя бы ничтожной проходимости пищевода. В одном из наших случаев, где химическая проба указывала на полную непроводимость, мы произвели ретроградную эзофагоскопию и ввели буж до шейной части пищевода. При этом выяснилось, что пищевод проходим.
Техника электролиза проста. Делается эзофагоскопия, и через трубку прибора вводится металлическая олива, привинченная к медной изолированной проволоке. Этот электрод, присоединяется к отрицательному полюсу источника постоянного тока.
Положительный электрод в виде пластинки укрепляется на груди или на спине больного. Сила тока 2-5 миллиампер. Продолжительность сеанса 5-10 минут. Промежуток между сеансами 5-7 дней. При электролизе не должно быть прижигания, а только гиперемия с серозным пропитыванием рубцов, размягчение их, что облегчает бужирование. Успех получается в 98% (Гизе).
Как только зонд прошел в желудок, дальнейшее расширение проводится либо по методу “бесконечного” бужирования, либо введением обычных английских бужей. Результат электролиза сказывается иногда уже после первого сеанса, но чаще после 2-3 сеансов.
Демель и Бранд сообщают о разительных результатах электролиза. В случае Демеля больная питалась 12 лет через желудочный свищ, все говорило о полной непроходимости пищевода, и вот после 2 сеансов электролиза больная получила возможность глотать жидкость. Простота техники, незатейливость аппаратуры, несомненно, поведут к широкому распространению электролиза стриктур пищевода.
Благоприятные результаты лечения Рубцовых стриктур получаются и при применении диатермии рубцов (степень нагрева 45°), а также простого орошения рубцов теплой водой (Гаккер, 1911, Штернберг, 1914 Лотгейзен, Соррентиио, Бордье и Пикар, по Савицкому). Тепловое лечение присоединяется к расширению бужами и укорачивает срок лечения. Термический способ применяется при неполной непроходимости стриктур.
Для расширения более длинных тубулярных стриктур рекомендуют старый способ Гаккера. На эластичный металлический стержень или проводник из свернутой спиралью проволоки натягивается эластическая резиновая трубка. Конец стержня не доходит до нижнего конца трубки на 2-3 см.Трубка растягивается на проводнике и истончается при этом в значительной степени. Когда трубка введена в сужение, освобождают ее верхний конец. Трубка вследствие эластичности сползает вниз с проводника и оказывает постоянное давление на рубцы.При очень больших сужениях, когда не входят самые тонкие бужи, можно пользоваться еще мочеточниковыми катетерами (Савицкий) или металлическими струнами с хорошо закругленным концом и постепенно увеличивающимся диаметром. Для введения тонких бужей, мочеточниковых катетеров или струн применяется металлический полый проводник - трубка, подводимая под контролем зрения к отверстию стриктуры.
Эта трубка не позволяет бужам изгибаться при введении.
При больших сужениях, требующих наложения гастростомы, уместно применение способа “бесконечного” бужирования Гаккера. Способ заключается в следующем. Больному дают проглотить конец длинной и крепкой шелковой нити (иногда с маленькой дробинкой на конце).
Если нить прошла в желудок, то ее там находят и извлекают через гастростому. К концу нити прикрепляется тонкая эластическая резиновая трубка, которая и втягивается через желудок в суженную часть пищевода. По мере того, как просвет стриктуры расширяется, резиновая трубка наращивается новой несколько большего диаметра.
Конец этой новой трубки вводится внутрь конца предыдущей, обе трубки прошиваются нитью, которая завязывается с двух сторон. Потягивают за конец первой трубки, введенный через рот, или за шелковую нить подтягивают вторую трубку в просвет суженной части. Так идет постепенное расширение стриктуры введением новых более широких трубок.
Расширение бужированием “без конца” ведется до тех пор, пока можно будет перейти к бужированию сверху. В одном случае мы произвели больному эзофагофиссуру, через некоторое время под наркозом расширили пищевод бужами последовательно до № 32 и ввели затем упругий желудочный зонд на длительное время.
До бужирования производится эзофагоскопия для определения степени и положения стриктуры. Под контролем зрения в суженный просвет пищевода вводится хорошо смазанный вазелином, глицерином или яичным белком буж.Для смазывания стенок пищевода полезно дать больному предварительно глоток масла или топленого сала. Бужирование начинается с малых номеров до того номера, который проходит в просвет стриктуры с некоторым затруднением. Первое время буж вводится на 2-5 минут, далее этот срок увеличивается на 10-15 минут ежедневно до 0,5-1 часа.
Толщина бужей увеличивается постепенно до 15 номера, а затем приставляется не более 1-2 номеров в неделю (Горбанд- Gohrbandt). Бужи вводятся ежедневно или через день. Контролем служит температура больного. Если она повышается выше 37,5° или появляются боли в спине, то бужирование прекращается на одну неделю.
Расширение стриктур нужно вести, по Джексону, по функциональному признаку; по его мнению, просвет в 7 мм достаточен для свободного проглатывания хорошо размельченной пищи, поэтому не следует в один цикл добиваться нормального просвета пищевода.
При множественных стриктурах, наоборот, рекомендуется форсированное расширение верхней стриктуры, даже разрыв ее под контролем эзофагоскопа, чтобы поскорее подойти к лежащим ниже сужениям и не дать им времени сузиться до полной непроходимости.
При лечении небольших тубулярных сужений, плохо поддающихся расширению бужами, Штарк рекомендует методику Эпштейна - введение штифтов из ляминария. Это штифты в 7-8 см разного калибра, вводимые в просвет стриктуры. От влаги они набухают, утолщаясь на 3-5 номеров шкалы Шарьера. К штифтам сверху привязывается прочная шелковая нитка, которая выводится через рот и завязывается за ухо больного. За нитку ляминарий извлекается из пищевода. Штифт оставляется в пищеводе сначала на полчаса, а затем до 5 часов. Штифт надо брать такого диаметра, чтобы он проходил в просвет свободно, иначе он так набухнет и заклинится, что удалить его будет почти невозможно. Нитка тоже иногда разрывается, - все это делает способ мало пригодным для широкого применения, несмотря па его заманчивость.
Раскрытые английские булавки, стоящие острием кверху, надо закрыть либо втягиванием обоих концов в трубку эзофагоскопа, либо поворотом их в положение “по шерсти” и втягиванием их в трубку, либо, наконец, сталкиванием их в желудок, а потом поворотом и втягиванием в трубку.Для одной только задачи извлечения такой булавки Джексон приводит 13 приемов:
1) если булавка мала и сделана из мягкого тонкого металла, то можно попытаться ее закрыть с помощью особых вращающихся щипцов;
2) можно сломать булавку - способ трудный и редко дает хорошие результаты;
3) можно раскусить булавку на части, снять замок и извлечь по частям;
4) можно раскусить ее у пружины на две части и извлечь обе половины отдельно
5) булавка втягивается в просвет трубки.
Для этого выступающим краем тубуса прикрывается сначала замок, щипцами захватывается острый конец и вводится за противоположный край трубки. Этот прием пригоден при небольшом раскрытии булавки;
6) перед извлечением булавки делается поворот ее перпендикулярно к плоскости раскрытия. Булавка захватывается за пружину и опрокидывается в просвете пищевода так, чтобы острие и замок повернулись к выходу. Этот прием пригоден только при относительно небольших размерах булавки;
7) поворот в плоскости раскрытия булавки;
поворот внутри желудка - применяется при больших и крепких булавках;
9) выпрямление булавки;
10) удаление способом “балансирования”.
Способ выполним в том случае, если длина острого конца булавки не больше поперечника пищевода;
11) извлечение со втянутым в трубку острым концом;
12) извлечение с предварительным закрытием помощью особых щипцов и конца трубки;
13) маленькие булавки, длина которых меньше поперечника пищевода, извлекаются просто потягиванием за часть, показавшуюся первой в просвете трубки.
Удаление инородного тела из пищевода складывается из трех мероприятий:1) отыскание инородного тела;
2) установка его в наиболее выгодное для извлечения положение и
3) извлечение.
Отыскание инородного тела представляет иногда большие трудности. Инородные тела, длительно находившиеся в пищеводе, прикрыты грануляциями, припухшей слизистой оболочкой.
Монеты и другие плоские инородные тела плотно прилегают к стенке пищевода и легко пропускают мимо себя трубку эзофагоскопа; их трудно заметить, так как их окраска часто ничем не отличается от цвета стенки пищевода; приставшие к ним слизь и остатки пищи маскируют их.
Вот почему успешному их удалению способствует предварительное тщательное исследование на экране рентгеновского аппарата с густой контрастной массой или без таковой. Большие затруднения иногда возникают и при отыскании рыбьих, мясных мелких косточек.
Неторопливый и внимательный осмотр стенок пищевода при продвигании трубки вперед, а также при извлечении ее, отчетливое знание топографии пищевода, иногда повторная рентгеноскопия помогают преодолеть трудности первого этапа операции - отыскивания инородного тела.
Второй этап - вывихивание заклинившегося инородного тела и поворот его в нужном направлении - тоже иногда весьма труден. Прежде всего надо всегда знать положение инородного тела. Концом трубки освобождают заклиненный конец его от стенки пищевода, другой край полезно слегка подтолкнуть книзу и произвести поворот инородного тела в нужном направлении.
Самая частая цель эзофагоскопии. Можно с уверенностью сказать, что эзофагоскопия уже вытесняет старые и опасные способы: проталкивание инородных тел в желудок, извлечение разными корзиночками, губками, монетоловками.Эти опасные приемы находят еще иногда применение либо вследствие наивного незнания их опасности, либо из-за отсутствия инструментария и техники пользования им. Классификация инородных тел изменяется по годам и периодам в зависимости от социального строя, обеспеченности населения, его культурности и т. д. Хирургическое отделение Московского института травматологии и неотложной помощи имени Склифосовского за 10 лет (с 1926 по 1936 г.) дает следующие данные (из А. И. Савицкого по Б. Розанову).
Кроме описанного открытого способа эзофагоскопии, существуют другие способы: закрытый способ - введение трубки с обтуратором внутри наощупь, пневматическая эзофагоскопия и ретроградная эзофагоскопия.Введение трубок эзофагоскопа с обтуратором наощупь, т. е. вслепую, с точки зрения ОРЛ-специалиста должно быть решительно отвергнуто, так как это противоречит главному принципу эзофагоскопии - вводить инструмент под контролем зрения.
Пневматическая эзофагоскопия заключается в том, что верхний конец трубки герметически закрывается колпачком, под который нагнетается воздух внутрь трубки. Воздух после введения трубки в пищевод раздувает его, расправляя его складки. Этот способ позволяет детально осмотреть слизистую оболочку пищевода. Брюннингс рекомендовал пневматическую эзофагоскопию при ранней диагностике рака пищевода. При вдувании воздуха инфильтрированный участок пищевода не расширяется в такой степени, как здоровые участки, образует перетяжку в стенках пищевода.
Ретроградная эзофагоскопия - введение трубки эзофагоскопа в пищевод через фистулу желудка. Производится она таким же инструментом, как и пневматическая эзофагоскопия (или ректоскопом).
Желудок предварительно промывается. Когда трубка введена через фистулу, полость желудка раздувается воздухом. При этих условиях легко отыскать малую кривизну и по ней дойти до желудочного отверстия. Это отверстие имеет форму розетки. Когда оно найдено, трубку устанавливают концентрично с ним и вводят через него буж в полость пищевода.
поворот внутри желудка - применяется при больших и крепких булавках;