При сильных ушибах возможны кровоизлияния и даже отрыв гортани от трахеи.
Во всех этих случаях показана ранняя трахеотомия.
Поэтому оказание помощи при ранениях гортани осколками должно начинаться с трахеотомии. Какую трахеотомию делать - верхнюю, нижнюю или поперечную по Relm’y, зависит от обстоятельств. Некоторые считают более выгодной верхнюю трахеотомию (Wieting), другие (Thost) предпочитают нижнюю трахеотомию, третьи (Lotzbeck) делают крикотрахеотомию.
Было бы неправильно производить по шаблону ту или иную операцию. Каждая из них имеет свои преимущества и свои недостатки. Верхняя трахеотомия имеет то преимущество, что рана трахеи находится близко к гортани, через рану можно лучше обследовать полость гортани, удалить оттуда инородные тела, ввести тампон и т. д.
Но, с другой стороны, при верхней трахеотомии можно ожидать повреждения перстневидного хряща, особенно при недостаточной технике, а это часто ведет к значительной деформации гортани и к невозможности освободить больного от ношения канюли без добавочных операций. Нижняя трахеотомия в этом смысле более выгодна, но она технически более трудна, так как трахея находится глубже.
Кроме того, выполнению нижней трахеотомии могут мешать венозное сплетение впереди трахеи, аномалийно идущие артерии и другие препятствия. Крикотрахеотомия должна быть категорически отвергнута по причинам, указанным выше. Тост предлагает в стойко трахеи вырезать окно, чтобы избегнуть последующего стеноза.
Рана обкладывается стерильными салфетками. Скос трубки проводится через разрез трахеи. Голову, больного поворачивают в противоположную от ручки бронхоскопа сторону. Осмотр бронхов значительно облегчается.
1. Кожный разрез строго по средней линии от середины щитовидного хряща и почти до jugulum sterni. Разрезается кожа и подкожная клетчатка до поверхностной фасции шеи.
2. Поверхностная фасция разрезается между двумя пинцетами во всю длину кожного разреза и крючками растягивается в стороны.
3. Поперечно идущие сосудистые анастомозы зажимаются пеанами и пересекаются,
4. Мышцы (m. m. sternohyoideus и sternothyreoideus) по средней линии разъединяются тупым путем. Иногда между мышцей правой и левей стороны можно видеть белую линию, но чаще ее не видно, тогда надо держаться строго по средней линии. Мышцы разделяются во всю длину кожной раны, берутся на крючки и отводятся в стороны.
5. После разъединения мышц попадают в глубокий слой, где расположен перешеек щитовидной железы, а иногда ее добавочная доля. Перешеек прикреплен фасцией к перстневидному хрящу. Эту фасцию перерезают поперек раны и отделяют книзу до тех пор, пока не станет видно 2-3 кольца трахеи. В случае наличия lobus pyramidalis ее отслаивают от гортани в сторону, в иных случаях резецируют или же переходят на нижнюю трахеотомию.
6. Обнажение трахеи. Однозубчатым острым крючком захватывается нижний край перстневидного хряща и оттягивается кверху, а перешеек тупым крючком книзу. Таким образом, обнажается верхний отдел трахеи.
7. Рассечение трахеи делается остроконечным ножом снизу вверх. Трахея фиксируется при этом большим и средним пальцами левой руки. Движение ножа (прокол) должно быть коротким, чтобы не вызвать отслойки слизистой оболочки трахеи. Длина разреза трахеи должна быть достаточной для прохождения канюли. Сразу после разреза в рану поступает воздух. Если ожидается долгое ношение канюли, то во избежание деформации трахеи и образования последующего стеноза трахея рассекается крестообразно или даже из передней стенки ее вырезают круглый или овальный кусок, чтобы канюля проходила без затруднения в образовавшееся отверстие.
8. Вставление канюли. Перед вставлением канюли полезно смазать трахею внутри 10% раствором кокаина. Края разреза трахеи разводятся маленькими острыми крючками или особым расширителем. Канюля вводится в трахею не прямо, а сбоку; когда конец трубки вошел, поворачивают ее в прямее положение, одновременно скользя ею в глубину.
9. Канюля укрепляется тесемкой, проведенной через отверстия в щитке и завязываемой мертвым узлом - во избежание развязывания и выпадения. Сосуды перевязываются, излишне разрезанная кожа сшивается. Накладывается повязка.
Надо сказать, что показания к трахеотомии с течением времени колеблются в зависимости от развития нашей специальности и от обстановки, в которой находятся врач и больной.
Так, например, при круппе в последнее время большинство авторов предпочитают интубацию, но интубация требует особой выучки, опытного персонала и клинической обстановки; все это может отсутствовать, и тогда трахеотомия становится более желательной.
При ранениях гортани имеются принципиальные сторонники ранней трахеотомии, но имеются и более консервативно настроенные люди. К тому же условия эвакуации раненого могут в корне менять ту или другую принципиальную установку. Такая же двойственность наблюдается в вопросе об удалении гортани - делать ли предварительно трахеотомию или оперировать одномоментно.
С успешным развитием прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии показания к трахеотомии при инородных телах стали отходить на задний план. Во всяком случае вопрос о трахеотомии должен решиться не раньше, чем будет сделана попытка извлечения инородного тела через естественные пути. Исключение составляют маленькие дети.
Операция была снова введена в первой половине XVI века Bonvieni из Флоренции, а точное описание ее было дано Fabricius’ом из Aquapedente, который считал операцию безопасной, но делал уже продольный разрез, так как при поперечном кожном разрезе ранились мышцы и была опасность ранения сосудов. Но и этот автор применял поперечный разрез трахеи. В разрез он вводил не очень широкую прямую трубку с закраинами.
Один из учеников Фабриция Casserius, применяя методику своего учителя и давая еще более точное описание операции, пользовался уже не прямой, а изогнутой трубкой. Со времен Антилла вплоть до XVIII века все операторы рассекали трахею поперек. Невидимому, L. Heister был первым, вскрывавшим трахею вдоль. Таким образом, трахеотомия применялась все чаще и чаще, методика ее совершенствовалась, вводились новые модификации. Так, например, Denkers из Амстердама применял для трахеотомии троакар внутри канюли, Martyn впервые ввел двойную канюлю.
По словам Пассаваита, трахеотомия получила особенно широкое распространение во Франции (во времена Труссо), чему способствовали эпидемии дифтерии, в то время как в Германии операция считалась опасной и применялась редко.
При ушных операциях положение на спине с повернутой в здоровую сторону головой и приведенным нодбородком - самое удобное для хирурга. Некоторые больные, особенно тяжелые, плохо переносят такое положение; тогда под плечо больной стороны подкладывают небольшой валик. При всех операциях на носу и придаточных, пазухах носа, в носоглотке положение прямое на спине.
При резекциях перегородки носа выгодно голову несколько приподнять подкладыванием под нее добавочной по душки. При операциях на шее, на гортани, трахее и пищеводе положение на спине, под плечи и под лопатки подкладывают подушку, - тогда голова свешивается назад и шея выпрямляется.
При сильных стенозах гортани, когда делается трахеотомия, такое положение очень тягостно для больного, так как усиливает удушье; в таких случаях придают больному сидячее положение. Врач стоит на коленях перед больным. Положение удобно для больного и очень неудобно для врача - руки на весу, ноги согнуты в коленях. При нижней бронхоскопии положение на спине со свешивающейся за край стола головой. Такое же положение при тонзиллэктомии под наркозом и при зашивании расщелин нёба. В последнем случае врач сидит на высоком табурете, и голова больного находится на коленях врача. Для эзофагоскопии удобно положение на животе (Г. Е. Жуков), причем руки больного свешиваются за край стола, чтобы грудь прилежала к столу; голова откинута назад. При таком положении трубку эзофагоскопа можно наклонить в сторону ручки, тогда слизь свободно вытекает по трубке, и нет надобности ее отсасывать.При эзофагоскопии применяется и положение на левом боку, голова запрокинута назад и лежит на руке сестры. Это положение неудобно для врача - быстро утомляет.
Третье положение для эзофаго-бронхоскопии - сидячее, с выгнутой спиной. Для придания должного положения больному удобен стул Брюннингса.
При тонзиллэктомиях, аденотомиях, внутригортанных операциях, мелких внутриносовых операциях применяется положение сидячее, няня сзади поддерживает голову больного.Некоторые считают удобным сидячее положение больного при резекции перегородки носа, при внутриносовом вскрытии придаточных пазух носа.Ввиду частоты обморока у больных при этом положении удобнее оперировать также в лежачем положении.
Истощенным больным, например, со злокачественными новообразованиями гортани и пищевода, перед операцией за 2-3 дня ежедневно вводят в вену 200 см3 20% раствора глюкозы с инсулином. Глюкоза - виноградный сахар (Saccharum uvicum, amylaceum purissimum, glucosa), растворяется в физиологическом растворе и кипятится. Введение в вену раствора глюкозы производится медленно в течение 0.5-1 часа из опасения вызвать перегрузку правого сердца. Перед и после введения раствора глюкозы под кожу вводится инсулин в количестве 0,05 см3 2 на 2-3,0 сахара, т.е. 0,05×20=1,0-0,75см3 продажного инсулина. Вместо внутривенного вливания глюкозы можно ее вводить под кожу или в прямую кишку, но уже 5% раствор дробными порциями, несколько раз в день.
Бронхиты у больных со злокачественными новообразованиями гортани до операции подлечиваются (кодеин, банки, ипекакуана и пр.).
Женщин в менструальном периоде лучше не оперировать без жизненных показаний, хотя и имеется ряд указаний на то, что менструация не влияет на послеоперационное течение.
За исключением неотложных операций, правильно назначать операцию накануне, составляя для этого операционный список с указанием фамилии больного, номера палаты, названия операции, стороны операции, времени и фамилии оператора и ассистента. В списке операций первыми назначаются чистые (пластика, трахеотомия и пр.) и операции у детей, так как они не могут долго оставаться без пищи и питья, а оперировать их приходится в большинстве случаев иод общим наркозом. Один экземпляр списка передается операционной сестре, другой вывешивается для сведения врачей и студентов. Дежурных сестер ставят в известность о подготовляемой операции ординаторы. Нужно ли ставить в известность о дне операции самого больного, - вопрос спорный. В некоторых весьма почтенных клиниках больные не предупреждаются, а берутся внезапно на стол. Нам кажется, что такой способ пригоден только в некоторых случаях. Мы всегда предупреждали больных заблаговременно, объясняли им смысл операции и степень ожидаемой болезненности, при этом не можем сказать, чтобы подавляющее большинство больных особенно нервничали в ожидании операции.
Накануне операции больные принимают общую ванну или моют голову. Операционное поле выбривается тоже накануне. Кишечник очищается слабительным. Особо нервные больные получают на ночь бром или снотворное. На операцию больные идут натощак, если предполагается общий наркоз, или после легкого завтрака. Перед операциями в глотке и полости рта больной ежедневно тщательно чистит зубы и полощет рот дезинфицирующими растворами. Перед самой операцией больной должен освободить мочевой пузырь.